Bij de Schipholbrand waren ,,minder of geen'' doden gevallen als de overheid zich beter aan de regels van brandveiligheid had gehouden.
Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het eindrapport over de brand, die eind oktober vorig jaar aan elf mensen het leven kostte. In zijn toelichting haalde de leider van de onderzoeksraad prof. mr. Pieter van Vollenhoven keihard uit naar de overheid. Hij constateerde dat de brandveiligheid te weinig aandacht van de overheid heeft gehad. Dit ondanks de eerdere zelfde conclusies van de raad en anderen na de fatale rampen eerder in Enschede en Volendam. ,,Dit is een teleurstellende conclusie'', benadrukte Van Vollenhoven.
De overheid is er volgens hem juist voor de bescherming van mensen. Maar er is uit het huidige onderzoek gebleken dat die overheid daarin niet haar eigen verantwoordelijkheid heeft genomen. ,,Dat baart extra zorgen'', aldus Van Vollenhoven. Dit zijn harde conclusies over het functioneren van de overheid, erkent hij. Van Vollenhoven hoopt dat ze eraan bijdragen om dit soort rampen in de toekomst te voorkomen.
Ernstig tekort geschoten
Vooral het ministerie van Justitie krijgt er keihard van de onderzoeksraad van langs. Maar ook de Rijksgebouwendienst (VROM) en de gemeente Haarlemmermeer zijn ernstig tekort geschoten. De drie instanties hebben te weinig aan veiligheid en met name aan brandveiligheid gedaan en verzuimd inhoud te geven aan de regels die daarvoor gelden. De fatale afloop van de brand is het gevolg van het tekortschieten van de drie instanties, oordeelt de onderzoeksraad.
,,De raad vindt de veronderstelling gerechtvaardigd dat er minder of geen slachtoffers te betreuren waren geweest als de brandveiligheid de aandacht van de betrokken instanties zou hebben gekregen'', luidt de hoofdconclusie. De elf slachtoffers, die in afwachting van hun uitzetting in vreemdelingenbewaring zaten, zijn in hun cel om het leven gekomen door koolmonoxidevergiftiging.
Sigarettenpeuk
Volgens de onderzoekers boden de cellen onvoldoende bescherming aan de gedetineerden. De binnendringende rook speelde een fatale rol.
De brand heeft kunnen ontstaan door een weggeworpen sigarettenpeuk, zo bleek na uitgebreide brandproeven. Een technische oorzaak is volgens de raad vrijwel uitgesloten. Het Openbaar Ministerie verdenkt een van de gedetineerden, Achmed Al-J. uit Libië, ervan opzettelijk brand te hebben gesticht in z'n cel.
De onderzoeksraad beschouwt de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), die onder minister Piet Hein Donner (Justitie) valt, primair verantwoordelijk voor de brandveiligheid. De organisatie van het cellencomplex was ,,onvoldoende'' voorbereid, ingericht en getraind op een calamiteit van deze omvang. Daardoor stonden de personeelsleden voor een vrijwel onmogelijke taak.
Risico's
De locatiedirecteur heeft niet op papier gezet welke risico's er kleven aan het gebruik van het cellencomplex. Ook heeft hij onvoldoende nagedacht over de vraag hoe het personeel zou moeten optreden bij een brand. De hoofddirectie van de DJI heeft daarvoor bovendien geen kader aangereikt.
De getroffen vleugel K voldeed niet aan het zogeheten bouwbesluit. Dat valt de Rijksgebouwendienst aan te rekenen, meent de onderzoeksraad.
Voorafgaande aan de bouw is ook onvoldoende aantoonbaar rekening gehouden met de risico's voor de brandveiligheid. De gemeente Haarlemmermeer had de vergunningen niet mogen afgeven. Ook het toezicht van Haarlemmermeer schoot tekort.
Opvang en nazorg
De leiding van het cellencomplex dacht ten onrechte dat in geval van brand de brandweer Haarlemmermeer dichtbij zou zijn. De brandweer was er nu pas na 25 minuten, terwijl 15 minuten de norm is. Al na enkele minuten waren de brand en de rookontwikkeling zo hevig dat de onbeschermde bewaarders hun reddingspogingen moesten staken.
Ook de opvang en de nazorg van de celbewoners die de brand in het uitzetcentrum overleefden, is op belangrijke punten onder de maat geweest. Hun overplaatsing en begeleiding verliepen ongestructureerd. De locatiedirecteur van het cellencomplex op Schiphol-Oost en de hoofddirectie van de DJI lieten hier de steken vallen, constateert de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Verblijfsvergunning
De raad betreurt het dat sommige overlevenden al werden uitgezet terwijl nog niet duidelijk was of ze traumagerelateerde klachten hadden. Het beleid omtrent illegalen is een zaak van minister Rita Verdonk van Vreemdelingenzaken. Zij gaf onlangs 39 betrokken illegalen uiteindelijk een verblijfsvergunning.
De onderzoeksraad adviseert minister Donner alle penitentiaire inrichtingen binnen een jaar te laten doorlichten naar de staat van brandveiligheid en de bedrijfshulporganisatie en deze zonodig op orde te brengen. Ook de afspraken met de brandweer moeten opnieuw worden doorlopen. De minister moet de resultaten van deze inspanningen aan de Tweede Kamer rapporteren.
Ook moet de bewindsman de calamiteitenplannen van de opvangcentra en gevangenissen kritisch onder de loep nemen, waarbij in het bijzonder moet worden gelet op de opvang en nazorg van gedetineerden. De DJI dient hiervoor expliciet verantwoordelijk te worden.

Bron: AD.nl & ANP